Αίτηση για Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη στα πλαίσια της πανδημίας Covid-19 - Παραπομπή για ασθενείς με Covid-19 και τους συγγενείς τους

Τα πεδία με (*) είναι υποχρεωτικά

Ημερομηνία αιτήματος(*)

Νοσοκομείο - Φορέας(*)

Διάρκεια νοσηλείας(*)

Ατομικά στοιχεία

Επώνυμο(*)

Όνομα(*)

Ημερομηνία γέννησης(*)

Διεύθυνση(*)

Τηλέφωνο(*)

Παραπομπή από(*)

Οικογενειακή κατάσταση(*)
ΕπιλέξτεΈγγαμοςΣ.συμβίωσηςΔιαζύγιοΔιάστασηΆγαμοςΧηρεία

Σπουδές(*)
ΕπιλέξτεΠρωτοβάθμια εκπαίδευσηΔευτεροβάθμια εκπαίδευσηΤΕΙΑΕΙ

ΑΜΚΑ(*)

Email(*)

Κλινικά στοιχεία

Παρουσιαζόμενο πρόβλημα

Αίτημα

Σωματικά συμπτώματα / ενοχλήματα

Προηγούμενη επαφή με φορέα Ψυχικής Υγείας

Προηγούμενες διαγνώσεις

Λήψη φαρμακευτικής αγωγής

Συνήθειες (πχ αλκοόλ,κάπνισμα,ουσίες)

Ύπνος

Διατροφή

Αιτία παραπομπής

Το άτομο(*)
Έχει νοσήσει από τον ιό CovidΈχει νοσήσει κάποιο συγγενικό του πρόσωπο από τον ιό CovidΈχει ενοχλητικές σκέψεις που αφορούν την νόσο από τον ιό CovidΈχει συναισθηματικές δυσκολίες που επηρεάζουν την καθημερινότητα του και αφορούν την πανδημία CovidΈχει νοσήσει κάποιο συγγενικό μου πρόσωπο από τον ιό CovidΆλλο

Άλλο (παρακαλούμε συμπληρώστε) :

Δέχομαι ο Φορέας να αποθηκεύσει και να χρησιμοποιήσει στα πληροφοριακά του συστήματα τα στοιχεία της παρούσης αίτησης για στατιστικούς και υπηρεσιακούς λόγους