Επώνυμο(*)
Όνομα(*)
ΑΜΚΑ(*)
Ηλικία(*)
Φύλο(*) ΕπιλέξτεΆνδραςΓυναίκα
Τηλέφωνο(*)
Email(*)
Οικογενειακή κατάσταση(*) ΕπιλέξτεΈγγαμοςΣ.συμβίωσηςΔιαζύγιοΔιάστασηΣε σχέσηΆγαμοςΧηρεία
Σπουδές(*) ΕπιλέξτεΠρωτοβάθμια εκπαίδευσηΔευτεροβάθμια εκπαίδευσηΤΕΙΑΕΙΜεταπτυχιακός ΤίτλοςΔιδακτορικός Τίτλος
Εργασιακή κατάσταση(*) ΕπιλέξτεΠλήρηςΜερικήΣε αναστολήΆνεργοςΣυνταξιούχος
Ενημέρωση από(*) Έχω λάβει ξανά την υπηρεσίαΚέντρο ΗμέραςΚοινωνικό ΛειτουργόΔιαδίκτυοΓνωστόΚέντρο Ψυχικής ΥγείαςΝοσοκομείοΙδιώτη Επαγγελματία Ψυχικής ΥγείαςΙατρόΤύπο, ΜΜΕΦυλλάδιοΆλλο
Ενημέρωση από (παρακαλούμε συμπληρώστε)
Αιτία αυτοπαραπομπής(*) Εχω νοσήσει από τον ιό CovidΈχει νοσήσει κάποιο συγγενικο μου πρόσωπο από τον ιό CovidΈχω ενοχλητικές σκέψεις που αφορούν την νόσο από τον ιό CovidΈχω νοσήσει από τον ιό CovidΈχω συναισθηματικές δυσκολίες που επηρεάζουν την καθημερινότητα μου και αφορούν την πανδημία CovidΆλλο
Αιτία αυτοπαραπομπής (παρακαλούμε συμπληρώστε) :
Ψυχολογική υποστήριξη στενών συγγενών(*) Στενός συγγενής μου (παιδί, γονιός, σύζυγος, πεθερικά, αδέρφια) έχει λάβει ψυχολογική υπηρεσία στο φορέα μας κατά τα τελευταία πέντε χρόνια : ΕπιλέξτεΝαιΌχιΔε γνωρίζω
Δέχομαι ο Φορέας να αποθηκεύσει και να χρησιμοποιήσει στα πληροφοριακά του συστήματα τα στοιχεία της παρούσης αίτησης για στατιστικούς και υπηρεσιακούς λόγους
