Αίτηση παραπομπής για Λειτουργούς Υγείας

Τα πεδία με (*) είναι υποχρεωτικά

Ημερομηνία αιτήματος(*)

Νοσοκομείο - Φορέας(*)

Ειδικότητα(*)

Λειτουργός υγείας(*)

Ατομικά στοιχεία

Επώνυμο(*)

Όνομα(*)

Ημερομηνία γέννησης(*)

Διεύθυνση(*)

Τηλέφωνο(*)

Παραπομπή από(*)

Οικογενειακή κατάσταση(*)
ΕπιλέξτεΈγγαμοςΣ.συμβίωσηςΔιαζύγιοΔιάστασηΆγαμοςΧηρεία

Σπουδές(*)
ΕπιλέξτεΠρωτοβάθμια εκπαίδευσηΔευτεροβάθμια εκπαίδευσηΤΕΙΑΕΙ

ΑΜΚΑ(*)

Email(*)

Κλινικά στοιχεία

Αίτημα Συμμετοχής στο Πρόγραμμα Ψυχοκοινωνικής Υποστήριξης και Πρώτων Βοηθειών Ψυχικής Υγείας για τους Λειτουργούς Υγείας

Αίτημα Συμβουλευτικής Υποστήριξης

Παρουσιαζόμενο πρόβλημα

Σωματικά συμπτώματα / ενοχλήματα

Προηγούμενη επαφή με φορέα Ψυχικής Υγείας

Ύπνος

Διατροφή

Εργαζόμενος και Covid

Εγώ ως εργαζόμενος(*)
Έχω ενοχλητικές σκέψεις που αφορούν την νόσο από τον ιό CovidΈχω συναισθηματικές δυσκολίες που επηρεάζουν την καθημερινότητα μου στα πλαίσια της πανδημίας CovidΝιώθω κουρασμένος από την καθημερινότητα στο χώρο εργασίας στα πλαίσια της πανδημίας CovidΝιώθω θλιμένος από την παρούσα κατάσταση στα πλαίσια της πανδημίας CovidΈχω νοσήσει από τον ιό CovidΆλλο

Άλλο (παρακαλώ καταχωρήστε την υπάρχουσα συναισθηματική σας κατάσταση) :

Δέχομαι ο Φορέας να αποθηκεύσει και να χρησιμοποιήσει στα πληροφοριακά του συστήματα τα στοιχεία της παρούσης αίτησης για στατιστικούς και υπηρεσιακούς λόγους